Naučna medicina

Antibiotici u terapiji bola

Piše: Magistra farmacije Merima Karađuz    -    30. Maja 2019.
8 min

U svakidašnjem radu u apoteci pacijentica je zatražila najdjelotvornije kapsule protiv bola. Ne može da se sjeti naziva, ali bi ih sasvim sigurno prepoznala. Objašnjava da su kapsule crveno crne, da ih koristi „svako malo“ i čim jednu popije odmah je prestane bol. Iz razgovora farmaceut otkriva da pacijentica koristi antibiotik. Dobro poznati antibiotik koji je revolucionaran u svom dejstvu i koji je u potpunosti izgubio na značaju i djelotvornosti zbog sljedećeg razloga: “prekomjerno korištenje antibiotika bez poštivanja smjernica koje je dovelo do razvoja razistencije bakterija na dati antibiotik”. Nažalost ovaj slučaj nije usamljen ili izoliran. Antibiotici se odveć dugo i prečesto uzimaju “na svoju ruku”, prema subjektivnom iskustvu gdje “jedino oni djeluju”. Često, ako ne i svakodnevno je njihovo uzimanje  neopravdano, što u konačnici ima više štete za pojedinca i društvo u cjelini, nego potencijalne koristi za dati problem osobe.

Šta je antibiotska rezistencija?

Rezistencija na antibiotike podrazumjeva da antibiotik nije djelotvoran na određenu bakteriju, odnosno da bakterije postaju otporne na dati antibiotik.

Otpornost bakterija može biti

  • Primarna ili urođena i
  • Sekundarna.

Primarna ili urođena otpornost podrazumjeva da je bakterija prirodno  otporna na određeni antibiotik, te se  infekcija uzrokovana tom bakterijom ne može liječiti datim antibiotikom. Iz tog razloga se radi antibiogram, kako bi se tačno utvrdilo na koje antibiotike je bakterija koja je izazvala infekciju osjetljiva i koji antibiotik protiv te vrste bakterija koristiti.

Sekundarna otpornost – Ukoliko bakterije koje su prirodno osjetljive na određeni antibiotik (antibiotik  je ranije djelovao na tu vrstu bakterije) postanu rezistentne, onda govorimo o sekundarnoj otpornosti. Upravo je ova otpornost značajan i rastući problem.

Bakterija je živi mikroorganizam, i želi da osigura svoj opstanak, te razvija različite mehanizme rezistencije, kojima prevazilazi djelovanje antibiotika. Ono što je posebno opasno, je da se ovaj proces sticanja reszistentnosti odvija na nivou gena, te se ta otpornost prenosi na naredne generacije bakterija, čime se stiče dugoročna rezistencija na dati antibiotik. Samim time infekcija takvom bakterijom (rezistentom bakterijom) se jako teško liječi ili se ne uspijeva izliječiti.

Već smo spomenuli da antibiotska rezistencija nije novi, ali postaje sve ozbiljniji i rašireniji problem. Problem s kojim smo suočeni svi: pacijenti, familija pacijenata, zdravstveni radnici ili uopšteno ljudska populacija.

Razvoj antibiotika kroz istoriju i prognoze za budućnost

Antibiotici su široka skupina lijekova koji se koriste za prevenciju i liječenje infekcije. Kao lijekovi su razvijeni nakon što je Alexander Fleming otkrio dijelovanje penicillina iz plijesni na bakterije vrste Staphylococcus. Prvi antibiotici su dakle bili iz prirodnih organizama, dok su kasnije razvijani polusintetskim i sintetskim putem.

Antibiotska era se smatra jednom od najznačajnijih u medicinskoj historiji. Brojne infekcije su uspješno liječene (npr. tuberkuloza, upala pluća, infekcije rana), samim time je i smrtnost smanjena, a problem neuspješnosti u liječenju je prevazilažen razvojem novih antibiotika.

Istovremeno sa uvođenjem antibiotika u praksu javio se problem i bakterijske rezistencije ili otpornosti. Otkrićem velikog broja antibiotika bakterijska rezistencija se trebala prevazići, ali sasvim je jasno da to nije slučaj,  te da smo u ovom momentu historije prema predviđanjima na pragu nove, po kolektivno zdravlje veoma opasne “preantibiotske ere”.

Neki od pokazatelja koji na to upućuju jesu podaci da je samo u Europi na godišnjem nivou bilo 25.000 smrtnih slučajeva, i 2,5 miliona dana produženog bolničkog liječenja uzrokovanih infekcijama multirezistenim bakterijama (Europski centar za prevenciju i nadzor bolesti, 2008.god.).

Kako smo došli do ovoga? Pojava rezistencije

Unazad nekoliko desetljeća su ogromne količine antibiotika proizvedene i distribuirane, te korištene u različite svrhe. Potreba za antibioticima je bila velika, a upravo ta velika potreba, nekontrolisana produkcija i upotreba su imale i dalekosežne posljedice za samu djelotvornost antibiotika, tj. razvoj sojeva bakterija koji su rezistentni. Razvoj nauke je smanjivao udio u troškovima proizvodnje antibiotika, te se njihovo korištenje dobar niz godina poticalo (jeftino, a djelotvorno). Npr. penicilin je 1950. godina u SAD po uvođenju u terapiju bio OTC lijek (bezreceptni lijek), punih 10 godina. Iako smo sada svjesni tih posljedica, antibiotici se i dalje nepravilno koriste, te se rezistencija nezaustavljivo širi.

Situacija je takva da imamo jako mnogo infekcija koje se pokušavaju liječiti antibioticima, a da uopšte nisu bile uzrokovane bakterijama. Antibiotik djeluje isključivo na infekcije uzrokovane bakterijama, dakle, ne djeluje direktno na kašalj, temperaturu ili bol (ili neki drugi simptom infekcije koja može biti virusna ili druge etiologije, kao što je npr. alergijski kašalj.

U pravilu se većinom daju antibiotici bez adekvatne identifikacije uzročnika infekcije. Klasični primjer su respiratorne infekcije, koje su ujedno i najčešći vid infekcija zbog kojih se pacijenti javljaju ljekaru ili farmaceutu. Upala sinusa u 80% slučajeva nema bakterijsko porijeklo, a kod upale sinusa se u pravilu kao lijek prvog izbora ordiniraju antibiotici. I to najčešće oni “najjači” ili širokospektralni antibiotici. Isto se odnosi i na upale grla, gdje najveći postotak otpada na virusno porijeklo same upale.

Neracionalno korištenje antibiotika

Korištenje antibiotika kod prehlade ili gripe je neopravdano i pogrešno te može dodatno oslabiti pacijenta, i upravo pospiješiti nastanak bakterijske infekcije koja onda dovodi do komplikacija. Stanje je takvo djelomično jer ljekari ne žele da rizikuju gubitak povjerenja kod pacijenata, koji žele nešto što će ”odmah djelovati” i ne smatraju lijekom ništa osim antibiotika, pa su najčešći komentari: “zamisli nije mi dao antibiotik” – samim time nije dobar ljekar. Česta je situacija i kupovine antibiotika bez recepta. Iako su antibiotici lijekovi koji isključivo idu na recept, sa sve striktnijim kontrolama, ipak često farmaceuti udovoljavaju zahtjevu pacijenta: najčešće zbog finansijskog aspekta, ili empatije radi pacijenta koji nema osiguranje ili zbog nedostupnosti ljekara. Sve to doprinosi neracionalnom korištenju antibiotika. Ljekari antibiotik trebaju propisivati na osnovu znanja i urađenog antibiograma. Antibiotik nije lijek koji se može ili treba moći kupiti bez recepta, na vlastiti zahtjev.

Dakle čestim i nepravilnim korištenjem antibiotika njihova djelotvornost se “uništava”. Pod “čestim korištenjem” se misli na korištenje antibiotika kada oni nisu potrebni, npr. kod virusnih infekcija, terapija boli, alergijskog kašlja, temperature i sl. Pod “nepravilnim korištenjem” se podrazumijeva neuzimanje antibiotika u tačnom režimu, kao i u tačno propisanoj dužini trajanja. Antibiotici u najvećem broju slučajeva spriječavaju rast i razmnožavanje bakterija. Da bi određeni soj bakterija bio smanjen potrebna je tačna doza antibiotika i tačan vremenski interval. Ukoliko se antibiotik uzima kraće od propisanog roka, doza lijeka nije bila dovoljna da se iskorijeni bakterija, te se bakterije samo razmnože u još većem broju, a djelotvornost antibiotika se time automatski smanjuje. Nažalost pacijenti često nakon poboljšanja zdravstvenog stanja na svoju ruku prekidaju upotrebu antibiotika. Isto vrijedi i za vremenski interval uzimanja, gdje je tačno studijama potkrijepljen vremenski razmak doza za pojedini antibiotik, pa se pojedini mogu uzimati na 12 sati, neki na 8 i sl..

Sve navedeno je jedan kotačić u lancu koji je doprinio nedjelotvornosti antibiotika i razvoju rezistencije. Nepravilna i prekomjerna upotreba antibiotika u poljoprivredi i stočarstvu je vjerovatno i jedan od glavnih uzroka porasta rezistentnih vrsta bakterija. Svi stručnjaci koji u svojoj branši koriste antibiotike, naročito ljekari i farmaceuti moraju biti zaštitnici struke i opravdati povjerenje, i vrlo često i na štetu vlastitog ugleda ili finansija, moraju uvijek biti na strani nauke i dokaza i na strani opšte dobrobiti za pacijenta i društva u širem smislu.

Savjeti za sprečavanje nastanka rezistentnih bakterija

Šta nam je činiti?

Značaj antibiotika u liječenju infekcija je od iznimne važnosti, posebno ako uzmemo u obzir njihovu upotrebu kod složenih hirurških tretmana ili prostetičkih transplatacija. Zamislite samo u bolnici bilo koju operaciju, bez adekvatne opcije upotrebe antibiotika. Trenutna situacija je loša, iako postoje odrwđene mjere ograničenja upotrebe antibiotika. Nema jednostavnog rješenja. Najbolje riješenje kod primjene antibiotika u medicinske svrhe je da ljekari i drugi zdravstveni profesionalci nastoje uvesti sredinu za svog pacijenta koja podrazumjeva kontrolu infekcije i kontrolu upotrebe antibiotika. Kontrola infekcije podrazumjeva adekvatnu higijenu te primjenu pravila za aseptične uslove, posebno u bolničkim i drugim zdravstvenim ustanovama kako bi se prevenirao nastanak same infekcije. Kontrola upotrebe antibiotika u medicine podrazumjeva dva koraka:

  1. Racionalno korištenje antibiotika: Adekvatnom i opravdanom primjenom se smanjuje rizik za razvoj rezistencije. Ovo je dio koji se odnosi na sve nas. Na zdravstvene radnike, saradnike, na svaku individuu ponaosob. Potrebna je pravovremena odluka o primjeni antibiotika, usmjerena prema uzročniku, bakterijama. Potrebno je više vodiča za pravilnu upotrebu antibiotika, više edukacija za zdravstvene radnike, ali i za pacijente. Potrebno je podići svijest na najviši nivo, kako bi svako od nas dao doprinos usporavanju nastanka veoma opasnih rezistentnih bakterijskih vrsta.
  2. Nadzor: Striktna kontrola pri korištenju, propisivanju i izdavanju, te kontrola i praćenje pojave rezistencije. Iako su antibiotici lijekovi koji idu na recept, čest je slučaj da ih pacijenti koriste “na svoju ruku”, pa iskorištavaju zaostatke od terapije, ostatke antibiotika od poznanika i sl.., da ih farmaceuti prodaju bez odobrenja, a ljekari propisuju bez adekvatne opravdanosti. Nadzor u ovom djelu podrazumjeva postojanje kontrola i u veterinarskom i poljoprivrednom sektoru.

Iako su zemlje poput Nizozemske uspješno smanjile učestalost nastanka otpornih bakterija, jasno je da je teško na globalnom nivou to implementirati.

Pred industrijom je također važan korak: razvoj novih antibiotika. Antibiotici su male molekule, složene strukture, te je njihov razvoj jako kompleksan i skup. Međutim za usporavanje razvoja rezistencije, jako je bitno da industrija prepozna značaj novih ulaganja (bez obzira na skupoću procesa) na istraživanja i razvoj novih antibiotika, te nakon toga prezervaciju tih antibiotika u terapijskom dijelu.

LITERATURA:
  • Rezistencija bakterija na antibiotike, Smilja Kalenić MEDICUS 2000. Vol. 9, No. 2, 149 – 153
  • Praksa izdavanja antibiotika u gradu Zagrebu i stavovi ljekarnika o antibiotskoj rezistenciji: kvalitativna studija, Sara Milec diplomski rad, Zagreb 2017.
  • Bakterijska rezistencija i savremene terapijske opcije, Dragana Unić-Stojanović, Institut za kardiovaskularne bolesti “Dedinje”, Beograd, SJAIT 168-170, 2015.
  • Origins and Evolution of Antibiotic Resistance, Julian Davies i Dorothy Davies, MICROBIOLOGY AND MOLECULAR BIOLOGY REVIEWS, Sept. 2010, p. 417–433